Повреждение связок голеностопного сустава

ДРУГИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

Повреждение связок голеностопного сустава

ПОВРЕЖДЕНИЕ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ

Голеностопный сустав складывается из трех костей (большеберцовая, малоберцовая и таранная), каковые соединяются сухожи­лиями, образуя блоковидное сочленение. Группы мышц в об­ласти сустава снабжают движения в нем, главным образом дорсальное и подошвенное сгибание.

Кости. Костная стабильность сустава обеспечивается таран­ной костью, располагающейся между берцовыми костями. Та­ранная кость спереди шире, чем сзади, что снабжает на­дежность соединения с дистальным отделом большеберцовой кости и обеими лодыжками. При тыльном сгибании широкая часть таранной кости входит в легко овальный вырез большеберцовой кости. Это тугое соединение разрешает лодыжкам го­лени переносить большое напряжение, появляющееся при вращательных движениях стопы. При подошвенном сгибании узкая задняя часть таранной кости занимает межлодыжечную углубление, что разрешает сохранять подвижность в суставе и ис­ключает происхождение повреждений благодаря действия вращательных сил. Ввиду анатомических изюминок сустава тыльное сгибание сопровождается физиологическим подвыви­хом стопы кнаружи, а подошвенное сгибание — подвывихом кнутри.

Связки. Костные структуры голеностопного сустава соединены тремя группами связок. Внутренняя коллатеральная, либо дельтовидная, связка представляет собой толстую треугольную ленту, которая снабжает фиксацию голеностопного сустава с медиальной стороны. Связка имеет поверхностный и глубо­кий слои волокон, берущие начало от широкой, маленькой и прочной медиальной лодыжки. Поверхностный слой проходит в сагиттальной плоскости и прикрепляется к ладьевидной и та­ранной костям, а глубочайший слой идет более горизонтально и крепится к медиальной поверхности таранной кости.

Голеностопный сустав снаружи укреплен передней и задней таранно-малоберцовыми связками, и пяточно-малоберцовой связкой. Проходя вдоль наружной лодыжки, эти связки мешают боковому смещению таранной кости.

В нижней трети голени берцовые кости соединены между собой синдесмозом, передними и задними межберцовыми связками и задней поперечной связкой. Передние и задние межберцовые связки содержат волокна, проходящие между краями берцовых костей спереди и сзади. Нижняя поперечная связка представляет собой группу волокон, поддерживающих задненижнюю часть голеностопного сустава. И наконец, меж­костная связка представляет собой просто нижнюю часть меж­костной мембраны. Она снабжает прочность межберцового соединения.

Мускулы. В области голеностопного сустава имеется четыре сухожильно-мышечных футляра. В переднем большеберцовом футляре находятся долгий разгибатель паль­цев и долгий разгибатель громадного пальца, каковые проходят над голеностопным суставом и содействуют тыльному сгиба­нию в нем. В средней части (средний большеберцовый футляр) долгий сгибатель пальцев и долгий сгибатель громадного пальца проходят сзади медиальной лодыжки и содействуют повороту стопы. Находящиеся в заднем футляре камбаловидная и икроножная мускулы снабжают подошвенное сгибание. Латеральный футляр содержит долгую и маленькую малобер­цовые мускулы, проходящие сзади наружной лодыжки и уча­ствующие в подошвенном сгибании и отведении стопы.

Нервы и кровеносные сосуды. Кровоснабжение области голе­ностопного сустава и стопы осуществляется сосудами из бас­сейна наружной подвздошной артерии — передней и задней большеберцовыми и малоберцовой артериями. Иннервация осуществляются ветвями седалищного нерва.

В заключение направляться подчернуть, что голеностопный сустав представляет собой кольцо, составленное берцовыми и таран­ной костями, соединенными между собой тремя многочисленными группами связок. Все повреждения голеностопного сустава оп­ределяются патологическим смещением таранной кости, за­ключенной в суставной вилке. Смещение таранной кости ока­зывает прямое либо опосредованное действие на лодыжки либо нижний отдел большеберцовой кости, в следствии чего и происходят повреждения. В случае если это простой разрыв кольца, то перемещения таранной кости может не случиться, поскольку сус­тав удерживается связками. Повреждения связочного аппарата либо переломы лодыжек смогут сопровождаться смещением та­ранной кости. Знание этих анатомических взаимоотношений принципиально важно для оценки стабильности при любом повреждении голе­ностопного сустава.

ПОВРЕЖДЕНИЕ СВЯЗОК ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

Повреждение связочного аппарата — наиболее нередкая травма области голеностопного сустава. При непрямой травме голеностопного сустава смогут появиться частичные надрывы, полные разрывы либо отрывы связок у места их прикрепления. В большинстве случаев повреждение наблюда­ется при подворачивании стопы вовнутрь, т. е. при форсированной ее супинации и аддукции. Наряду с этим происходит частичное повреж­дение волокон или полный разрыв наружных боковых связок голеностопного сустава. Прежде всего страдает таранно-малоберцовая связка. При полном ее разрыве таранная кость выви­хивается и после этого спонтанно вправляется под действием малоберцовых мышц.

Задняя таранно-малоберцовая связка (либо третий компонент наружной коллатеральной связки) устойчива к смещению та­ранной кости кзади и, следовательно, редко повреждается, за исключением случаев полного, вывиха стопы. Потому, что пе­редняя таранно-малоберцовая и пяточно-малоберцовая связ­ки являются двумя отдельными структурами, стандартная классификация повреждений связок первой, второй и третьей степени тут вряд ли применима. Значит, травма этих связок определяется или как повреждение одной связки, ли­бо как повреждение их обеих. При разрыве лишь одной из этих связок происходит только одностороннее нарушение це­лостности сустава, что необязательно ведет к его неста­бильности. Эти связки в большинстве случаев разрываются в определенной последовательности — спереди назад, так что первой разрыва­ется передняя таранно-малоберцовая недостаточным знакомством доктора с порядком проведения это­го изучения.

Повреждение связок голеностопного сустава

В случае если разрыв распространяется кзади на пяточно-малоберцовую часть боковой связки, то отмечается определенный крен таранной кости, потому, что боковой отдел голеностопно­го сустава делается сейчас нестабильным не только в переднезадней плоскости, но и медиально-латеральной. Это возможно установить, придав стопе положение подошвенного сгибания на 20—30° при легком приведении и проверив на­клон либо движение таранной кости относительно дистальной части суставной поверхности большеберцовой кости. После этого это сравнивается с обычной подвижностью на другой сто­роне.

Для верной оценки состояния связок серьёзна хорошая ре­лаксация мышц. В случае если делаемые диагностические приемы приводят к боли, то появляющееся (вольно либо невольно) защит­ное сокращение мышц мешает проведению изучения. Целесообразно использование льда либо местной инфильтрации анестетиком. В случае повреждения задней таранно-малоберцовой связки нестабильность голеностопного сустава очевидна: положитель­ные показатели при тестировании со смещением стопы кпереди и заметный крен таранной кости. При большинстве поврежде­ний данной связки имеет место вывих голеностопного сустава, исходя из этого необходимости в исполнении каких-либо тестов не появляется.

Повреждениевнутренней коллатеральной связки

Изолированное повреждение внутренней коллатеральной связки отмечается редко. Ее травма в большинстве случаев сочетается с переломом малоберцовой кости либо разрывом межберцово­го синдесмоза. Такое повреждение значительно чаще есть ре­зультатом форсированного подворачивания стопы кнару­жи. Состояние внутренней коллатеральной связки оцени­вается при отклонении стопы в направлении изнутри кна­ружи.

Повреждение межберцового синдесмоза

Межберцовые связки являются продолжением межкостных связок в дистальной части большеберцовой и малоберцовой костей. Повреждения данной системы связок появляются вследст­вие чрезмерного тыльного сгибания и выворачивания стопы. Таранная кость в большинстве случаев выталкивается кверху, вклиниваясь ме­ожидаю берцовыми костями и смещая малоберцовую кость кнару­жи, что ведет к частичному либо полному разрыву синдес­моза. Диастаз не всегда определяется на рентгенограммах либо при осмотре больного, поскольку межкостная мембрана выше синдесмоза в большинстве случаев удерживает большеберцовую и малоберцо­вую кости совместно.

Анамнез довольно часто без изюминок, но часто больные информируют о том, что в момент травмы у них появилось ощу­щение какого-либо щелчка при тыльном сгибании и выворачи­вании стопы. Отмечаются незначительный отек, и боль в передневерхнем и задневерхнем отделах голеностопного сустава. Больной предпочитает ходьбу с опорой на пальцы стопы. При обследовании выявляется больной точка над передними либо задними связками. Может определяться неко­торая болезненность и в медиальной части лодыжки, что обу­словлено сопутствующим повреждением внутренней коллате­ральной связки. При тяжелом повреждении определяется так­же напряженность в дистальной части малоберцовой и боль­шеберцовой костей. Помимо этого, билатеральное сдавление ло­дыжек приводит к боли, и некоторое движение в повреж­денной области. Рентгенологические трансформации смогут отра­жать лишь отек мягких тканей в области медиальной части лодыжки (либо над ней) и над латеральной частью лодыжки до середины диафиза малоберцовой кости. Это очень важное повреждение со большими отдаленными последствиями. Целесообразно проведение теста с форсированным тыльным сгибанием стопы в положении больного лежа на спине либо стоя. Наряду с этим отмечается происхождение боли и расхожде­ние берцовых костей.

Классификация повреждений связок

Выделяют три степени повреждения связок. Повреждение пер­вой степени — это растяжение либо микроскопические разрывы связки, вызывающие локальную болезненность и минималь­ный отек. Наряду с этим нагрузка в полной мере переносима, а на рентге­нограммах нет отклонений от нормы.

При повреждении второй степени наблюдаются тяжелое растяжение и частичный разрыв связки, каковые приводят к значительной болезненности, умеренный отек и умеренную боль при нагрузке. Рентгенограммы в стандартных проекциях малоинформативны. Но при трансформации положения сто­пы обнаруживается утрата функции связки, что определяется по аномальному соотношению таранной кости и вилки сус­тава.

Третья степень повреждения устанавливается при полном разрыве связок. Больной неспособен переносить нагрузку; от­мечается выраженная болезненность и отек, а время от времени и дефор­мация сустава. На стандартных рентгенограммах выявляется нарушение соотношения таранной кости и суставной вилки. Снимки, делаемые при нагрузке на сустав, в большинстве случаев не тре­буются, но при наличии полного разрыва они практически в любое время бывают положительными, в случае если тестирование осуществляется верно.

Появляется боль в голеностопном суставе в области наружной лодыжки, усиливающаяся при движении, осо­бенно приведении и супинаций стопы. В области сустава наблю­дается отек, больше выраженный у наружной лодыжки. При паль­пации болезненность велика по нижнему краю наружной лодыжки и спереди от нее. Вместе с тем пальпация лодыжки на 1—1,5 см выше ее вершины и по заднему краю малоболезненна. Данный симптом оказывает помощь при дифференциальной диагностике, поз­воляя исключить перелом наружной лодыжки.

Пассивные движения выявляют большую болезненность на протяжении супинации стопы. Смещение таранной кости кпереди и вовнутрь при пассивной супинации стопы (симптом подвывиха сто­пы) говорит о полном разрыве наружных боковых связок (либо хотя бы таранно-малоберцовой связки). Более четко данный симптом выявляется по окончании введения в гематому 2 % раствора новокаина. При частичном повреждении волокон связок симптом подвывиха стопы отсутствует.

В случае если полный разрыв боковых связок не выявлен либо лече­ние выполняют неправильно, начинается привычный вывих стопы. Больные жалуются на неустойчивость в голеностопном суставе, чистое подворачивание стопы, особенно при ходьбе по неровной поверхности. Клинически и на функциональных рентгенограммах выявляют несостоятельность таранно-малоберцовой связки.

Повреждение связок голеностопного сустава

Рентгенография голеностопного сустава в двух проекциях поз­воляет исключить перелом костей. В случае если на стандартных снимках обнаруживается отрывной, ко­сой либо спиральный перелом, и поперечный либо диафизный перелом в дистальном отделе берцовых костей, то имеется кроме этого разрыв соответствующих связок. В таких слу­чаях нет необходимости в проведении рентгенологического изучения голеностопного сустава при форсированном из­менении положения стопы. Но такое изучение пока­зано при подозрении на нестабильность либо при ее рентгено­логическом выявлении по асимметричности суставной линии и по другим показателям.

На функциональных рентгено­граммах в переднезадней проекции (при форсированной супина­ции стопы) выявляется подвывих стопы, свидетельствующий о полном разрыве таранно-малоберцовой связки. При полном раз­рыве всех наружных боковых связок смещение таранной кости может быть около 40°.

Артрография голеностопного сустава. Иссле­дование должно проводиться в пределах 24—48 ч, поскольку позднее формирование сгустков может мешать выходу контрастного вещества из полости сустава. Нахождение кон­траста за пределами сустава в большинстве случаев показывает на разрыв. Од­нако и у здоровых людей наполнение контрастным веществом сухожильных влагалищ долгих сгибателей пальцев и боль­шого пальца отмечается в 20 % случаев, влагалищ малоберцо­вых мышц — в 14 % случаев, а наполнение пространства таранно-пяточного сустава — в 10 %. Оценка состояния пяточно-малоберцовой связки стандартными артрографическими способами связана с высокой частотой ложно отрицательных результатов.

Повреждение связок первой степени мож­но лечить посредством тугой повязки, возвышенного положе­ния конечности и обкладывания льдом. Аппликация льда в течение 15 мин приводит к местной анестезии, разрешая вы­полнять ряд движений в суставе, по окончании упражнений лед снова накладывается на 15 мин. Такие аппликации назначаются до четырех раз в день , пока у больного не восстано­вится безболезненная обычная функция в суставе. Реше­ние о нагрузке принимается лично. В случае повреж­дения связок первой степени у спортсменов полное возобнов­ление привычной активности не разрешается , пока пострадавший не сможет совершить маленькую пробежку, не прихрамывая, бегать с обычной скоростью по кругу либо фигурным дорожкам в виде восьмерки, не чувствуя боли, и наконец, не сможет согнуть стопу под прямым углом, не ис­пытывая наряду с этим боли.

Повреждения связок второй степени оптимальнее лечатся иммобилизацией сустава вось­миобразной повязкой на 5—14 сут либо повязкой из эластичного бинта. Перед наложением повязки целесообразно ввести в гема­тому 10 мл 1 % раствора новокаина. Повязку лучше накладывать мокрым бинтом, приподнимая наружный край стопы. Высыхая, бинт дает усадку, улучшая фиксацию сустава. С 3—4-х дней на­значают тепловые процедуры.

Лечение повреждений связок третьей степени. При полном разрыве боковых связок накладывают гипсовую лонгету от пальцев стопы до верхней трети голени. По окончании спадания отека лонгету заменяют циркулярной гипсовой повязкой на срок 8—10 нед. В течение года советуют ношение обуви с высокой шнуровкой и супинаторами.

При привычном вывихе стопы выполняют такое же лечение, как и при свежем разрыве боковых связок, но сроки реабилитации удлиняются. Гипсовую повязку накладывают на 11—12 нед. В тя­желых случаях назначают постоянное ношение ортопедической обуви либо реализовывают хирургическое восстановление таранно-малоберцовой связки

ПЕРЕЛОМЫ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

Переломы голеностопного сустава появляются при действии сил, вызывающих разрыв суставного кольца. По окончании выяснения механизма повреждения нужно взять стадартные рентгенограммы. Отрывы связок в большинстве случаев приводят к поперечным переломам лодыжек либо переломы со смещением лодыжки ни­же суставной линии. При смещении таранной кости воздейст­вие последней на противоположную лодыжку может вызвать ее косой перелом. Определение механизма повреждения имеет ответственное значение, поскольку при репозиции отломков воздействие повреждающих сил, привёдших к перелому, должно быть устра­нено.

Вильсон классифицирует переломы голеностопного сустава по механизму его повреждения с учетом четырех первично воздей­ствующих сил: наружной ротации, отведения, приведения и вертикальной компрессии. Не смотря на то, что эта классификация в полной мере приемлема, ее применение ограничено ввиду того, что фактически все переломы голеностопного сустава являют­ся результатом комбинированного действия перечисленных сил.

Наружная ротация. Наружная ротация в большинстве случаев сочетается с отведением, но вероятно и воздействие других сил. Ротация в голеностопном суставе вызывает последовательные поврежде­ния, начинающиеся с медиальной стороны и распространяю­щиеся кнаружи. Исходя из этого первым повреждением есть или отрывной либо поперечный перелом в медиальной части ло­дыжки, или разрыв дельтовидной связки. Длящееся действие сил ведет к разрыву передней большеберцово-малоберцовой связки. Таранная кость наряду с этим упирается в малоберцовую и разламывает ее. И наконец, происходит перелом заднего края большеберцовой кости, и разрыв межкост­ной, задней нижней большеберцово-малоберцовой и нижней поперечной связок.

Отведение. Повреждения голеностопного сустава при отведе­нии стопы видятся редко. Последовательность развития повреждений напоминает таковую при действии ротацион­ных сил. За отрывным либо поперечным переломом внут­ренней лодыжки направляться или перелом малоберцовой кости ниже связок синдесмоза, или разрыв этих связок. В случае если разрыв связок синдесмоза предшествует травме малоберцовой кости, то перелом происходит на границе средней и дистальной трети данной кости. Следовательно, при рентгенологической оценке аналогичного повреждения нужна четкая визуализа­ция диафиза малоберцовой кости.

Приведение. Третьей первично влияющей силой явля­ется приведение (латеральное либо медиальное). Такое воздей­ствие часто бывает изолированным и по своей направленности прямо противоположно двум прошлым. Разрыв боковых коллатеральных связок ведет к отрывному либо поперечно­му перелому наружной лодыжки. При длящемся дейст­вии силы таранная кость травмирует медиальную часть лодыж­ки, что ведет к ее спиральному перелому.

Вертикальное сдавление. Вертикальное сдавление довольно часто соче­тается с действием других сил. В зависимости от позиции большеберцовой кости в суставной вилке при вертикальном сдавлении вероятен перелом переднего либо реже заднего края данной кости. Такие переломы смогут быть мелкооскольчатыми, вызванными натяжением связок, и громадными вертикальными, проходящими через суставную поверхность большеберцовой кости. Нередки травмы с раздроблением кости.

Из остальных повреждений области голеностопного суста­ва выделяют внутрисуставные и костно-хрящевые переломы таранной кости, чаше замечаемые в ее боковом отделе, и отрывные переломы основания пятой плюсневой кос­ти. Нераспознавание внутрисуставного перелома таранной кости либо расслаивающего остеохондрита может привести к свободной флотации костно-хряшевых фрагментов в полос­ти сустава и раннему формированию деформирующего артрозоартрита.

Отрывные переломы основания пятой плюсневой кости яв­ляются, возможно, одними из чаще всего нераспознаваемых переломов. В анамнезе имеются указания на травму, появился­шую при подошвенном сгибании и повороте стопы. Прикреп­ленная к основанию пятой плюсневой кости маленькая мало­берцовая мышца напрягается, отрывая наряду с этим часть база­ния. Доктор должен предположить наличие для того чтобы перелома, в противном случае он может остаться незамеченным при рентгенологиче­ском изучении. На снимке отрывной перелом возможно отли­чить от эпифизеолиза основания пятой плюсневой кости, по внешнему виду эпифизарной пластинки, в большинстве случаев расположен­ной косо либо продольно, в то время как линия перелома направлена поперечно.

Лечение повреждений голеностопного сустава имеет целью восстановление обычного анатомического соотношения ко­стных структур сустава, что рентгенологически подтверждается наличием параллельной суставной шели и ровных костных по­верхностей, образующих сустав. Это достигается иммобилиза­цией либо хирургической коррекцией. Как правило повреждения голеностопного сустава хорошо поддаются кон­сервативному лечению. Начальным показанием к оперативно­му лечению помогает невозможность удержания таранной кости в анатомически верном положении по отношению к кост­ной вилке сустава.

Репозиция отломков в большинстве случаев достигается методом устране­ния (реверсирования) силового действия травмирующих факторов. При репозиции медиальной лодыжки направляться из­бегать подошвенного сгибания голеностопного сустава, поскольку передние волокна дельтовидной связки в этом положе­нии туго натягиваются, мешая позиционированию ло­дыжки.

Переломы лодыжек составляют до 60 % всех переломов кос­тей голени. Это повреждение редко видится при прямом ме­ханизме травмы. Яркое действие в большинстве случаев ведет к перелому одной лодыжки либо очень тяжелому повреж­дению сустава. При непрямом механизме травмы повреждения сустава происходят в следствии форсированных поворотов стопы, приведения либо отведения ее и вертикальной нагрузки.

Значительно чаще перелом лодыжек происходит при подворачивании стопы кнаружи. Наряду с этим стопа находится в положении прона­ции (поворот стопы подошвой кнаружи), абдукции (отведение) и эквинуса (подошвенное сгибание). Но основным элементом этого механизма травмы есть пронация. Исходя из этого поврежде­ния для того чтобы типа именуют пронационными переломами. При пронационном переломе имеется тенденция к подвывиху либо вывиху стопы кнаружи. Пронация заднего отдела стопы ведет к натяжению дельтовидной связки и отрыву внутренней лодыжки у основания либо у места прикрепления связки. Линия перелома внутренней лодыжки проходит в поперечном направлении. Вместо перелома внутренней лодыжки может наступить разрыв дельто­видной связки. При предстоящем смещении таранной кости кнару­жи происходит перелом малоберцовой кости, который вероятен на любом уровне, но чаще — на уровне щели голеностопного сустава либо на 5—7 см выше нее, где малоберцовая кость истон­чена. Линия перелома малоберцовой кости проходит в косом, по­перечном либо, в случае если выражен ротационный компонент механизма травмы, винтообразном направлении. В случае если воздействие травмирующей силы длится, разрывается одна (чаще передняя) межбер­цовая связка. Это частичный разрыв дистального межберцового синдесмоза. После этого разрывается вторая межберцовая связка — полный разрыв дистального межберцового синдесмоза. Дальней­шее смещение малоберцовой кости кнаружи ведет к разрыву дистального отдела межкостной мембраны. Наряду с этим таранная кость может внедряться между берцовыми костями.

Пронационный перелом, который содержит все основные ком­поненты: 1) перелом внутренней лодыжки либо разрыв дельтовидной связки; 2) перелом наружной лодыжки либо малоберцовой кости в нижней трети; 3) разрыв дистального, межберцового син­десмоза; 4) подвывих либо вывих стопы кнаружи — называется классическим завершенным переломом Дюпюитрена.

В случае если Пронационный перелом содержит не все перечис­ленные компоненты, его именуют переломом типа Дюпюитрена, либо незавершенным пронационным переломом.

Вариантом пронационного повреждения есть разрыв межберцового синдесмоза и дельтовидной связки. направляться не забывать, что наряду с этим механизме разрыв синдесмоза без разрыва дельтовидной связки либо перелома внутренней лодыжки невоз­можен.

Форсированное подворачивание стопы подошвой кнутри при­водит к происхождению так именуемого супинационного перелома — повреждения, обратного по механизму пронационному перелому. Резкая супинация заднего отдела стопы ведет к на­тяжению пяточно-малоберцовой связки и к разрыву ее либо отрывному перелому наружной лодыжки. Линия перелома проходит в поперечном направлении. Предстоящее действие травмирую­щей силы вызывает косовертикальный перелом внутренней ло­дыжки и большеберцовой кости, обусловленный давлением таран­ной костью. Стопа смещается кнутри. Наступает ее внутренний подвывих либо вывих.

Завершенный супинационный перелом включает: 1) отрывной перелом наружной лодыжки либо его эквивалент — разрыв наружных боковых связок голеностопного сустава; 2) косой пере­лом внутренней лодыжки либо внутреннего края большеберцовой кости; 3) подвывих либо вывих, стопы кнутри.

В случае если пронация либо супинация стопы сочетается с форсиро­ванным подошвенным либо тыльным ее сгибанием, происходит дополнительное повреждение: перелом заднего либо переднего края большеберцовой кости — перелом Потта — Десто, который может сопровождаться подвывихом либо вывихом стопы соответственно кзади либо кпереди.

Ротационный механизм травмы приводит последовательно к винтообразному перелому малоберцовой кости на любом уровне (чаще в области лодыжки), разрыву межберцового сочленения и перелому внутренней лодыжки.

Форсированная вертикальная нагрузка может привести к оскольчатому перелому дистального метафиза большеберцовой кос­ти и перелому малоберцовой кости в нижней трети.

Переломы лодыжек, сопровождающиеся подвывихом либо вы­вихом стопы, называются переломовывихами кости,

Так, при непрямом механизме травмы бозможн! как изолированные переломы лодыжек, так и разные сочета­ния переломов и переломовывихов в голеностопном суставе. По направлению линии перелома и смещению стопы возможно делать выводы о механизме травмы.

Повреждение связок голеностопного сустава

При переломах лодыжек в большинстве случаев затруд­нений не вызывает. Больных тревожит боль в области голеностопного сустава. Опорность ноги при переломовывихах всецело нарушена, но может сберигаться при переломе одной либо кроме того двух лодыжек. Область голеностопного сустава отечна. При пронационном переломовывихе стопа отклонена кнаружи и нахо­дится в вальгусном положении. Кожа над дистальным отделок большеберцовой кости натянута. Под ней пальпируется острый край отломка большеберцовой кости. При супинационном переломовывихе стопа смещена кнутри и находится в вальгусном положении. Для переломовывиха Потта — Десто с переломом заднего края большеберцовой кости характерно положение стопы в подошвенном сгибании. Передний отдел стопы укорочен. В области голеностопного сустава легко пальпируется вольный передний край большеберцовой кости. При переломе переднего края большеберцовой кости с вывихом стопы кпереди определяется удлинение переднего от­дела стопы. Появляется резкая боль при пальпации переднего края большеберцовой кости в области голеностопного сустава. Стопа находится в положении тыльного сгибания. Сочета­ние вывиха стопы кнаружи либо кнутри с вывихом кзади либо кпе­реди ведет к соответствующей комбинации деформаций в об­ласти голеностопного сустава.

При отсутствии вывиха стопы поставить диагноз сложнее. Но и в этих обстоятельствах большая болезненность определяется проксимальнее вершин лодыжек соответственно месту перелома, а при разрыве дистального межберцового синдесмоза — спереди между берцовыми костями над щелью сустава. Боковые движе­ния в голеностопном суставе более болезненны, чем осевая нагрузка. Сближающая нагрузка на берцовые кости в области голе­ни приводит к боли, иррадиирующую в область перелома. Наряду с этим в случае полного разрыва дистального межберцового синдесмоза появляется чувство пружинящего сопротивления. Наиболее ин­формативна рентгенография. Обязательным есть производство снимков в двух стандартных проекциях: переднезадней и боковой. Громаднейшие трудности воображает рентгенологическая трактов­ка разрыва межберцового синдесмоза. В норме на рентгенограм­ме в переднезадней проекции малоберцовая кость на уровне син­десмоза на 2/3 либо 1/2 перекрыта тенью большеберцовой кости. В случае если малоберцовая кость свободна от тени большеберцовой на большем протяжении, говорят о частичном разрыве синдесмоза. В случае если тени берцовых костей не перекрывают друг друга, имеется полный разрыв межберцового сочленения. Более правильная информа­ция получается при рентгенографии в косой проекции с ротацией голени кнутри на 20°. Для сравнения применяют симметричные снимки здоровой стороны.

Больных с переломом одной а также двух лоды­жек без смещения в большинстве случаев лечат в амбулаторных условиях. Вмес­те с тем больные с открытым либо сложным переломом лодыжек со смещением, вывихом стопы и широким отеком области суста­ва нуждаются в стационарном лечении.

Одномоментная репозиция с последующим наложением гип­совой повязки есть основным видом консервативного способа лечения перелома лодыжек со смещением. Закрытую репозицию. сложных переломов в области голеностопного сустава, особенно в поздние сроки, выполняют под наркозом. В случае местной анес­тезии 10—15 мл 1—2 % раствора новокаина вводят в полость су­става из переднего доступа по нижнему краю большеберцовой кости. Этого хватит для обезболивания всех внутрисуставных повреждений. При внесуставном переломе анестетик вводят непо­средственно в область перелома.

Репозицию возможно проводить в положении больного сидя, све­сив ноги, либо, лучше, лежа на спине. Для расслабления икронож­ной мускулы ногу сгибают в коленном суставе до 90° и ассистент удерживает ее в таком положении. Хирург захватывает стопу дву­мя руками и проводит вытяжение по оси голени. После этого осуществ­ляют вправление вывиха, для чего заднему отделу стопы при про­национном переломе придают положение супинации, а при супинационном переломе — пронации. Позже стопу выводят в среднее положение при подошвенном сгибании до 100°. Положение отломков корригируют пальцевым давлением на лодыжки. Сближе­ние берцовых костей достигается боковым сдавлением в области голеностопного сустава. Вправление вывиха (подвывиха) стопы кзади и репозицию заднего края большеберцовой кости выполняют выведением стопы кпереди и приданием ей положения тыльной флексии до угла 75—80°. При переломе переднего края больше­берцовой кости, в то время, когда стопа смещается кпереди, вправление про­водят методом выведения стопы кзади и придания ей положения подошвенного сгибания. Достигнутое положение фиксируют руками при наложении гипсовой повязки. При разрыве межберцо­вого синдесмоза особенно принципиально важно сближающее сдавление берцовых костей в гипсовой повязке до ее затвердения.

В случае если выражен отек в области голеностопного сустава, по окончании репозиции накладывают V-образную гипсовую лонгету от головки малоберцовой кости под подошвой и по медиальной поверхности голени до коленного сустава. При переломе заднего либо переднего края большеберцовой кости накладывают и заднюю гипсовую лон­гету. Лонгеты усиливают мягким бинтом. Ноге придают возвы­шенное положение. По мере спадания отека лонгеты подбинтовывают для профилактики смещения отломков в повязке. По окончании окончательного спадания отека накладывают циркулярную гипсо­вую повязку до коленного сустава (сапожок). В случае если отек не вы­ражен, циркулярная гипсовая повязка возможно наложена сразу после репозиции перелома. В этом случае особенно принципиально важно даль­нейшее наблюдение за повязкой. При мельчайших показателях сдавления конечности повязку направляться рассечь на всей протяженности и укре­выпивать мягкими бинтами. По окончании наложения гипсовой повязки либо ее смены нужен рентгенографический контроль. В случае не­успешной репозиции она возможно повторена под наркозом по окончании спадания отека.

Повреждение связок голеностопного сустава

Через 1—2 нед по окончании репозиции разрешают ходьбу с палками. Легко нагружать ногу возможно через 5—6 нед по окончании подгипсовывания к повязке стремени либо каблука. Гипс снимают через 2—3 мес в зависимости от тяжести перелома, но в течение года нужно пользоваться супинаторами. Трудоспособность восстанавливается через 2 ‘/2—4’/2 мес.

При переломе одной либо двух лодыжек без смещения накладывают V-образную гипсовую лонгету, которую по окончании спадания отека заменяют циркулярной гипсовой повязкой до коленного сустава. К концу 1-й недели разрешают нагрузку на ногу. Про­должительность иммобилизации при переломе без смещения од­ной лодыжки 4 нед, обеих лодыжек — 6 нед, а при переломах Десто без смещения — 7—8 нед с последующим ношением супи­наторов для профилактики плоскостопия.

Скелетное вытяжение продемонстрировано при переломах, каковые из-за повреждения кожных покровов запрещено репонировать одномомент­но. В этих обстоятельствах скелетное вытяжение применяют для репози­ции и фиксации перелома на период заживления кожных ран и спадания отека. После этого накладывают гипсовую повязку. При необ­ходимости до этого выполняют ручную закрытую репозицию отлом­ков. Скелетное вытяжение продемонстрировано и при оскольчатых переломах дистального метафиза либо метаэпифиза большеберцовой кости со смещением отломков. Спицу для вытяжения выполняют через пяточную кость. Груз вытяжения по оси голени 5—7 кг. Через 4 нед вытяжение заменяют гипсовой повязкой до средней трети бедра сроком до 3—4 мес с момента перелома.

При переломах со смещением заднего края большеберцовой кости, в то время, когда отломок превышает ‘/з суставной поверхности, про­водят лечение скелетным вытяжением по способу Каплана. Спицы для вытяжения выполняют по фронтальной плоскости через пяточную кость и надлодыжечную область большеберцовой кости. За пяточную кость реализовывают вытяжение двумя тягами: по оси голени — грузом 6—7 кг и перпендикулярно первой тяге вперед — грузом 3—4 кг. Таким же грузом (3—4 кг) выполняют вытяжение кзади под углом 90° к голени. Через 4 нед вытяжение заменяют гипсовой повязкой на срок до 3 мес с момента перелома.

Хирургическое вмешательство продемонстрировано при открытых перело­мах в области голеностопного сустава и в тех случаях, в то время, когда за­крытая репозиция отломков выясняется неэффективной, т. е. со­храняется смещение лодыжек, заднего (переднего) края больше­берцовой кости либо расхождение берцовых костей.

Обстоятельством неудач репозиции внутренней лодыжки довольно часто явля­ется интерпозиция мягких тканей (при пронационном переломе) либо поворот ее около своей оси (при ротационном переломе). Невозможность сопоставления либо удержания сближенных берцо­вых костей при расхождении синдесмоза в большинстве случаев обусловлена его полным разрывом либо поздними сроками репозиции.

Остеосинтез лодыжек и края большеберцовой кости осуществ­ляют посредством винтов, спиц, костных либо железных штиф­тов. Фиксацию дистального синдесмоза произво­дят при помощи винта либо болта, дополняя его накостной плас­тиной при сопутствующем переломе наружной лодыжки.

В тех случаях, в то время, когда при открытом переломе появляется опас­ность нагноения (широкое повреждение мягких тканей, сильное загрязнение раны), применение погружных фиксаторов нецеле­сообразно. Хирургическую обработку и репозицию переломов возможно закончить наложением аппарата Илизарова либо трансар-без сомнений фиксацией спицами, введенными перкутанно (чрескожно) через задний отдел стопы.

По окончании операции накладывают разрезную гипсовую повязку до коленного сустава, которую заменяют на глухую по окончании снятия швов и спадания отека. Предстоящее ведение больных такое же, как и при консервативном лечении. Спицы, введенные перкутан­но и покинутые над кожей, извлекают через 3—4 нед. Погруж-ные фиксаторы удаляют по окончании полной консолидации отломков.

ПЕРЕЛОМ И ВЫВИХ ТАРАННОЙ КОСТИ

Различают переломы шейки, тела и заднего отростка таран­ной кости. Механизм перелома, в большинстве случаев, непрямой — паде­ние с высоты на ноги, резкое торможение машины при упоре ступнями в ее пол либо рычаги управления и т. д. Наряду с этим про­исходит раздавливание таранной кости между большеберцовой и пяточной костями при осевой нагрузке на ногу.

Резкое тыльное сгибание стопы ведет к перелому шейки таранной кости. Данный перелом возможно без смещения, с тыль­ным смещением головки таранной кости, и с вывихом тела данной кости кзади, что дает нам право разглядывать все переломы таранной кости в настоящей главе.

Голеностопный сустав увеличен в объеме, активные движения в нем ограничены либо по большому счету неосуществимы из-за резкой боли. Вероятна деформация в верхнем отделе сто­пы и в голеностопном суставе. Темперамент деформации зависит от плоскости перелома и величины смещения отломков. Пальпация голеностопного сустава болезненна. Большая болезненность отмечается над областью перелома. Поколачивание по пятке вы­зывает усиление болей.

Рентгенограммы делают в двух проекциях, из которых боль­шее значение имеет боковая. При анализе снимков больных с пе­реломом шейки таранной кости особенное внимание нужно об­ращать на взаимоотношения суставных поверхностей заднего от­дела таранно-пяточного сочленения.

Перелом заднего отростка направляться отличать от добавочной косточки. В вызывающих большие сомнения случаях делают рентгенограмму здо­ровой стопы.

При переломах шейки таранной кости без сме­щения на 7—8 нед накладывают гипсовую повязку от пальцев стопы до коленного сустава. Вправление перелома со смещением целесообразно проводить под наркозом. Перелом со смещением головки в тыльную сторону репонируют приданием стопе поло­жения крайнего эквинуса при постоянной тракции за пятку.

Вам это понравится:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *